前提知識

申請可能な義肢・装具

各種健康保険が適応されるのは、病気や怪我を治すために病院で処方された義肢・装具になります。

申請可能なものあ：訓練用の仮義足, 治療用のコルセットやインソールなど
申請不可能なもの：日常生活用の義足やコルセット, 補聴器, 杖, 車椅子など

例えば、足に胼胝（たこ）ができたので、病院でインソールを処方された場合、そのインソールには保険申請が可能となりますが、症状が治った後に足が楽だから改めてインソールが欲しいという場合には完全自費になります。

治療用の義肢・装具とそれ以外の補装具の分類はこのようなイメージになります。

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区分	治療用義肢・装具	それ以外の補装具
適応される法律	健康保険法など	障害者総合支援法
目的等	病気や怪我を治すために必要なもの	日常生活や業務において、より過ごしやすく効率よくするためのもの
処方／決定	医療機関（医師の指示）	更生相談所等の判定

通常、病院での診察・入院をされた場合、その費用は病院の支払い窓口で支払われます。

このときにすでにご加入の保険が適応されているため、その割合に応じた金額のみを支払うことになります。

（例）国民健康保険（3割負担）に加入している方が¥10,000の請求を受けた場合
請求額：¥10,000 → 保険適応（7割カット） → 実際に支払う金額：¥3,000（3割負担）

一方、義肢・装具における費用は病院の支払い窓口ではなく、義肢装具会社との直接のやり取りとなります！

またその際の支払いは“療養費払い制度”という制度の下、執り行われます。

療養費払い制度は何も義肢・装具の申請だけに適応される制度ではありません。

例えば、旅行先で怪我や病気になり病院で診察を受けたが、保険証を持っていなかったためその治療費を全額自費で支払った場合などにおいても、この療養費払い制度の適応となります。

簡単にいいますと、一度治療費を全額自費で支払ったあと、必要書類を揃えた上で該当する機関へと請求し、そこでの審査が通れば、加入している保険の割合に応じた金額分があとから給付されるという仕組みです。

これは国民健康保険でも労災保険でも適応されます。

審査が通らない場合の例として、以前の処方からまだ数日しか経ってない（対応年数の期間内）にも関わらず新たに申請をしているなど、審査側が申請に正当性が認められないと判断した場合には申請がおりない場合があります。

もちろん理由が正当なものであり、提出した書類にも不備がなければ、申請が却下されることはまずありません。

実は保険にはその種類によって、優先的に適応される順番が存在します。

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例えば、「国民健康保険に加入しているのに、生活保護だけで装具代金を全額給付申請する」ということはできないのです！